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Dissezione aortica



Definizione

 

La dissezione aortica è causata da una lacerazione improvvisa della tonaca intima, che permette il passaggio di una colonna di sangue che, spinta dalla pressione arteriosa penetra nella parete aortica distruggendo la tonaca media e staccando la tonaca intima dall’ avventizia. Il punto di rottura più frequente è a livello della cavità pericardica e della cavità pleurica sinistra. La dissezione aortica è una malattia spesso fatale. 

 

Classificazione

De Bakey

  • Tipo I

Coinvolge l’aorta ascendente e si estende fino alla discendente.

  • Tipo II

Coinvolge l’aorta ascendente.

Coinvolge l’aorta discendente

IIIa

Confinata all’aorta toracica.

IIIb

Coinvolge l’aorta al di sotto del diaframma.

Di Stanfort

  • Tipo A

Coinvolge l’aorta ascendente, potendo estendersi o meno all’ aorta discendente. E’ la forma più frequente di dissezione aortica ed è quella che presenta la peggior prognosi (mortalità superiore al 70%).

  • Tipo B

Coinvolge solo l’aorta discendente, distalmente all’arteria succlavia.

 

Eziologia

Nel 70% dei casi si associa alla presenza di ipertensione arteriosa, che provoca un danno del collagene delle fibre elastiche, causando alterazioni di tipo cistico, che provocano necrosi o degenerazione cistica della tonaca media. Si localizza più frequentemente nelle regioni in cui vi è maggiore attrito idraulico, soprattutto a livello della parete laterale dell’aorta ascendente. Altre cause sono: malattie del collagene (Marfan osteogenesi imperfetta,  Ehler-Danlos) coartazione aortica e valvola aortica bicuspide. Possono inoltre associarsi a dissezione aortica la sindrome di Turner, la sindrome di Nooan e la gravidanza. Raramente la dissezione può essere dovuta a un traumatismo e, in questo caso, la rottura dell’ intima avviene frequentemente a livello dell’istmo aortico.

 



 

 

Sintomi

  1. Dolore: intenso e tenebrante, precordiale, che si irradia al collo, all’addome, alle gambe. Si sposta spesso con la progressione della dissezione. L’ansia, la dispnea e il vomito accompagnano spesso il dolore.
  2. Segni neurologici: si vedono soprattutto nel tipo I; secondo l’estensione della dissezione, si osservano disturbi di coscienza, amaurosi, convulsioni, paralisi.
  3. Ineguaglianza dei polsi radiali e femorali.
  4. Auscultazione cardiaca: può variare da un momento all’altro. Talvolta comparsa di un soffio diastolico da insufficienza aortica.
  5. Febbre: è frequente e può orientrare falsamente verso la diagnosi di endocardite.

 

Diagnosi

Esame obiettivo

Ipertensione arteriosa, pseudo-ipotensione (impossibilità di misurare la pressione arteriosa esatta a causa dell’ostruzione dell’ arteria omerale). Riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi, insufficienza aortica, manifestazioni neurologiche.

Test di imaging

Radiografia del torace

Si può osservare dilatazione della regione mediastinica e versamento pleurico sinistro.

Aortografia è l’esame più specifico, ma si tratta di una tecnica invasiva che provoca un ritardo nella diagnosi.

L’ecografia transesofagea, TC con mezzo di contrasto e risonanza magnetica. La scelta tra queste tre opzioni dipende dalla situazione clinica del paziente e dalla disponibilità di ciascuna tecnica nella vicinanze.

L’ecografia transesofagea tradizionalmente è stata considerata la tecnica di prima scelta grazie alla sua rapidità, all’elevata sensibilità e specificità e al fatto che permette di valutare simultaneamente la presenza di insufficienza aortica​.

Tuttavia i nuovi modelli di TC elicoidale possiedono già una sensibilità e specificità superiori e inoltre mostrano l’estensione della dissezione alle regioni arteriose periferiche, come ad esempio i tronchi sopra-ortici o le arterie renali o iliache, permettendo una valutazione più precisa dell’anatomia che facilita la programmazione dell’intervento chirurgico.

 

 



 

Terapia

Riduzione rapida della pressione arteriosa

Beta-bloccanti intravenosi:è necessario ottenere un controllo ottimale della pressione arteriosa, per cui generalmente si utilizza il labetalolo.

Nitroprussiato sodico​

Generalmente si somministra in aggiunta al beta-bloccante. Causa nausea, ipotensione, sonnolenza e tachicardia.

 

Correzione chirurgica (mortalità del 15%)

  • Indicata in caso di dissezione dell’aorta ascendente (tipo A)
  • Complicanza o estensione a organi distali.
  • Insufficienza aortica che causa disfunzione ventricolare sinistra.
  • Marfan
  • La chirurgia d’urgenza è necessaria solo il 25% delle dissezioni di tipo B. L’intervento chirurgico solitamente consiste nella resezione della zona interessata dalla dissezione, che viene sostituita da un tubo di dracon.

 

 

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