Pancreatite acuta
Definizione
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio del pancreas che può essere limitato alla ghiandola pancreatica ma che può estendersi ai tessuti peripancreatici e coinvolgere organi a distanza. Clinicamente si manifesta con dolore addominale acuto che si accompagna al rialzo dei valori sierici di amilasi e lipasi, e riscontro strumentale di edema o necrosi del tessuto pancreatico.
Anatomia patologica
Si riconoscono due entità istopatologiche distinte, cui corrispondono due livelli di gravità clinica:
la forma edematosa( 80%) e la forma necrotica ( 20%).
La pancreatite acuta edematosa è caratterizzata da edema interstiziale e infiltrato infiammatorio, con presenza minima (microscopica) di necrosi ghiandolare e del tessuto grasso peripancreatico.
La pancreatite necrotica presenta al contrario aree macroscopiche di necrosi parenchimali, che possono coinvolgere con vario grado il parenchima pancreatico, da zone limitate inferiori al 30% fino a un coinvolgimento completo. La necrosi del grasso peripancreatico può coinvolgere i vasi venosi (generalmente la vena splenica che decorre sul margine superiore del pancreas) con possibile evoluzione in trombosi venose, mentre poco frequente è la trombosi arteriosa. L’ edema si risolve in pochi giorni e si correla con una forma clinicamente lieve di malattia. La forma necrotica si correla con una malattia più grave, con significativa mortalità ed elevata morbilità.
Epidemiologia ed eziologia
I principali fattori eziologici sono la litiasi biliare che rappresenta la causa principale. La litiasi biliare è causa di pancreatite per ostruzione a livello della papilla di Vater del sistema duttale pancreatico. Il meccanismo può essere meccanico diretto (calcolo incuneato alla confluenza del dotto biliare e pancreatico) o secondario all’edema papillare o alla discinesia sfinteriale conseguente al passaggio di un calcolo. L’abuso di alcol è indicato come la seconda più frequente causa di pancreatite acuta, ma sul piano clinico è difficile differenziare una patologia acuta da una prima manifestazione di una pancreatite cronica; cause meno frequenti ma non rare di pancreatite acuta sono farmaci (in genere su base idiosincrasica), ipertrigliceridemia, ipercalcemia, trauma.
Nelle forme lievi il dolore può essere l’unico sintomo e al massimo essere associato a tachicardia o modico rialzo febbrile.
Sintomi
Il sintomo principale della pancreatite acuta non complicata è il dolore continuo, con sede epigastrica irradiato bilateralmente agli ipocondri (“a barra”) e posteriormente al dorso ( “a cintura”). Il dolore è solitamente responsivo a farmaci antinfiammatori non steroidi e oppiacei, ma non ad antispastici. Nausea e vomito possono essere presenti, e sono indicativi di una patologia biliare.
Nella patogenesi del dolore interagiscono in varia misura diversi fattori:
.pancreatici
– distensione acuta della capsula pancreatica;
– liberazione locale sostanze alogene (citochine);
– irritazione delle terminazioni nervose intraparenchimali;
– infiltrazione del plesso celiaco;
– aumento della pressione intraduttale pancreatica,da ostacolato svuotamento a livello della papilla di Vater;
– distensione delle vie biliari;
. extrapancreatici
– ileo adinamico;
– peritonite da spandimento di secreto contenente enzimi attivati nel cavo addominale.
– extrapancreatici;
– ileo adinamico;
– peritonite da spandimento di secreto contenente enzimi attivati nel cavo addominale.
Nelle forme lievi il dolore può essere l’unico sintomo o al massimo essere associato a tachicardia o modico rialzo febbrile. Nelle forme di grado severo anche il quadro clinico tende a peggiorare con la comparsa, nei casi più gravi, di segni di impegno sistemico. L’evoluzione clinica in presenza di complicazioni sistemiche necessità di provvedimenti di terapia intensiva.
Nel corso della pancreatite acuta di grado severo possono manifestarsi le seguenti complicanze locali:
– raccolte fluide
– pseudocisti
– ascite peripancreatica, conseguente alla rottura di un dotto o, più tardivamente, di pseudocisti in peritoneo;
– ittero ostruttivo, a volte con colangite secondaria.
Diagnosi di laboratorio
L’incremento di amilasi pancreatica e lipasi nel sangue è indice di laboratorio diffusamente utilizzato per la diagnosi di pancreatite acuta.
La diagnosi di pancreatite acuta si basa quindi sull’aumento sierico degli enzimi pancreatici di almeno tre volte i valori normali insieme a un quadro clinico tipico. Il laboratorio può inoltre indicare l’eziologia della malattia, dal momento che un aumento delle transaminasi (ALT in particolare) è indicativo di eziologia biliare e la diagnosi di pancreatite da ipertrigliceridemia si basa sull’ aumento dei trigliceridi al di sopra dei 1000 mg/dl.
Diagnosi strumentale
La diagnostica strumentale di primo livello prevede l’esecuzione di un esame radiologico diretto dell’addome e del torace e di un’ecografia dell’addome superiore.
L’ RX dell’addome permette di rilevare i segni di un ileo adinamico e di escludere altre cause di addome acuto.
L’ RX del torace può documentare versamento pleurico basale e/o complicanze polmonari.
L’US se l’esplorazione non viene ostacolata da gas, può evidenziare:
– l’eziologia biliare, mediante il riconoscimento di calcoli o fango biliare nella colecisti e/o coledoco o di una dilatazione delle vie biliari;
– la necrosi pancreatica;
– la presenza di raccolte fluide peripancreatiche;
– l’evoluzione pseudocistica delle raccolte, in una fase più avanzata.
La diagnostica strumentale di secondo livello prevede l’esecuzione della TC con iniezione di mezzo di contrasto, che consente di definire con precisione la presenza, la localizzazione e l’estensione delle aree di necrosi e delle raccolte fluide peripancreatiche. Altre metodiche di immagine utilizzabili per lo studio della morfologia biliopancreatica sono la risonanza magnetica (RM), l’ecoendoscopia e la CPRE.
Terapia
Il trattamento medico della pancreatite acuta deve essere instaurato quanto prima possibile e ha i seguenti obiettivi principali:
assistenza al paziente;
limitare la severità della flogosi pancreatica;
prevenire le complicanze locali e sistemiche
prevenire le recidive di pancreatite acuta;
Assistenza al paziente
La gestione clinica deve essere indirizzata a:
– sedare il dolore assicurare un adeguato supporto nutrizionale e idroelettrolitico;
– mantenere un’adeguata ossigenazione;
– correggere ipovolemia.
La sedazione del dolore e il supporto nutrizionale e idroelettrolitico costituiscono gli aspetti più importanti dell’assistenza al paziente.
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