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Pleurite e versamenti pleurici

La pleurite è un'infiammazione della pleura
Pleurite e versamenti pleurici

Generalità

 

Con il termine pleurite si intende un processo infiammatorio che interessa i foglietti pleurici, cioè le membrane che rivestono da una parte la superficie del polmone e dall’altra la superficie interna del torace. Le due membrane sono separate da uno spazio virtuale in cui è presente solo una minima quantità quantità di liquido. Poiché la pleura è ricca di terminazioni nervose, quando si verifica un’ infiammazione lo sfregamento tra due foglietti provoca la comparsa di un dolore che tipicamente peggiora con la respirazione. A causa dell’ infiammazione si verifica anche la produzione di una maggiore quantità di liquido con la formazione di versamento pleurico che, interponendosi tra le due superfici pleuriche, riduce lo sfregamento con conseguente attenuazione del dolore. La pleurite può essere primitiva della pleura o secondaria di una patologia polmonare o sistemica. La pleurite è quasi sempre associata a un versamento pleurico, che si forma a causa di un aumento della permeabilità capillare dovuto all’infiammazione. Distinguiamo:

Pleurite secca:

  • piccole quantità di essudato fibrinoso

Pleurite essudativa: versamento liquido a varia composizione:

  • sieroso
  • siero-fibrinoso
  • siero-ematico
  • francamente ematico (emotorace)
  • purulento (empiema)
  • chiloso (chilotorace)

 

Cause di versamento pleurico

Trasudati

  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Cirrosi epatica
  • Sindrome nefrosica
  • Dialisi peritoneale
  • Mixedema

Essudato

Neoplasie

  • Carcinosi pleurica metastatica
  • Mesotelioma pleurico
  • Linfoma
  • Sindrome di Meigs

Infezioni

  • Infezioni batteriche
  • Tubercolosi
  • Infezioni fungine
  • Parassitosi

Embolia polmonare

Patologie gastroenteriche

  • Pancreatite
  • Perforazione esofagea
  • Ascessi subfrenici

Connettivi

  • Artrite reumatoide
  • Lupus eritematoso sistemico
  • Sindrome di Sjögren 
  • Granulomatosi di Wegener
  • Sindrome di Churg-Strauss

-Trauma toracico

-Farmaci

Intervento chirurgico

  • Dopo chirurgia toracica
  • Dopo cardiochirurgia
  • Dopo chirurgia addominale
  • Dopo trapianto di fegato

Altre cause iatrogene

Sintomi

Sintomi della pleurite:

  • dolore a pugnalata con il respiro
  • tachipnea
  • respiro superficiale 
  • tosse
  • deficit restrittivo (decubito sul lato sano)

Versamento:

  • Riduzione dolore
  • Dispnea per versamenti abbondanti (decubito sul lato del versamento: riduzione compressione mediastino


Diagnosi

La diagnosi prevede innanzitutto l’anamnesi e l’esame obiettivo. I sintomi della pleurite in assenza di versamento pleurico sono: il dolore toracico di tipo pleurico, la tosse secca, e se si tratta di patologia infettiva, la febbre. Il dolore pleurico è di tipo puntorio. L’esame obiettivo del torace evidenzia la presenza di sfregamenti pleurici basali omolaterali da differenziare rispetto ai crepitii polmonari. Dolori e sfregamenti sono dovuti al fatto che in assenza di versamento i due foglietti pleurici infiammati sfregano uno contro l’altro durante i movimenti della respirazione. La tosse è dovuta alla stimolazione delle terminazioni nervose sulla superficie della pleura  infiammata.

Non è presente difficoltà respiratoria, se non una dispnea di tipo antalgico  di solito lieve, che porta il paziente a compiere atti respiratori superficiali. In casi si sospetti una patologia virale si può ricercare la presenza di altre infiammazioni virali, come infezioni delle vie respiratorie, rinite, sinusite, otite, faringo- tonsillite. Gli esami radiologici in questi casi sono poco utili alla diagnosi. La radiografia del torace è sostanzialmente negativa, mentre alla TC si può evidenziare un ispessimento della pleura.

La pleurite di solito è associata al versamento pleurico. In presenza di versamento, il sintomo principale è la dispnea, di intensità variabile a seconda dell’entità del versamento e quindi della compressione del polmone da parte del liquido accumulato. Il dolore e la tosse sono meno intensi o assenti, poiché i due foglietti non sono a contatto. 

Gli esami radiologici sono necessari per confermare per confermare il sospetto clinico di versamento pleurico; esso è ben visibile alla radiografia del torace, eseguita per parenchima e nelle due proiezioni antero-posteriore e laterale.

La TC non è indicata di routine, ma può essere presa in considerazione per valutare il parenchima polmonare al di sotto del versamento per la presenza di infiltrati o masse.

Gli esami di laboratorio  possono mostrare alterazioni degli indici di flogosi (conta leucocitaria, VES, proteina C reattiva) in caso di pleurite infettiva.

Terapia

La terapia del versamento pleurico consiste fondamentalmente nel trattamento della malattia di base, sia esso secondario a una pleurite o una patologia sistemica. L’evacuazione del liquido a scopo terapeutico deve essere eseguita soltanto in caso di versamenti importanti, che compromettono la funzionalità respiratoria. Essa può essere eseguita con una toracentesi o con il posizionamento in cavo pleurico di un  drenaggio intercostale. La manovra di drenaggio del cavo pleurico viene eseguita per via percutanea e in anestesia locale.

Vi sono versamenti però che tendono a cronicizzare o recidivare per i quali il trattamento della malattia di base non è efficace. E’ il caso di molti versamenti neoplastici che non rispondono alla chemioterapia specifica e tendono a riprodursi, costringendo il paziente a sottoporti a ripetute toracentesi e drenaggio. In questi casi è possibile proporre un trattamento locale del versamento, mediante l’introduzione in cavo pleurico di talco (talcaggio del cavo  pleurico). Questa sostanza, distribuita sui foglietti pleurici, provoca un’intensa flogosi della pleura, con produzione di fibrina che porta alla formazione di aderenze infiammatorie tra le due pleure (pleurodesi).

In caso di empiema pleurico, il trattamento dipende dalla fase della malattia:

  • nella fase essudativa il drenaggio del cavo pleurico è solitamente sufficiente;
  • nella fase fibrinopurulenta è necessario lo sbrigliamento del cavo pleurico dai setti di fibrina e l’evacuazione del pus, manovra che può essere eseguita agevolmente in VATS, cioè con un intervento chirurgico mininvasivo;
  • nella fase dell’ organizzazione fibrosa si richiede invece l’asportazione della pleura viscerale ispessita (decorticazione polmonare), che può rendere  necessario un approccio chirurgico in toracotomia, poiché  non è sempre possibile eseguirla in VATS.


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  1. (Rif. Bibl. Rugarli Medicina Interna Sistematica Sett. Ediz. , Ottobre  2017)

 

 

 

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