Preeclampsia ( o gestosi) sintomi, cause e prevenzione

 Preeclampsia introduzione

La preeclampsia è una complicanza grave della gravidanza, caratterizzata principalmente da ipertensione (pressione alta) e proteinuria (presenza di proteine nelle urine) che si manifesta dopo la 20ª settimana di gestazione in donne precedentemente normotese. Sebbene possa sembrare una condizione legata solo alla pressione sanguigna, la preeclampsia è una sindrome complessa che può interessare diversi organi e sistemi, rappresentando un rischio significativo sia per la madre che per il bambino.

Comprendere la preeclampsia, i suoi sintomi, le cause, la diagnosi e la gestione è fondamentale per garantire un esito positivo della gravidanza.

Cos’è la Preeclampsia?

 

La preeclampsia è una condizione multisistemica che si sviluppa in gravidanza, solitamente a partire dalla 20ª settimana di gestazione, ma può manifestarsi anche nel periodo post-parto. È definita dalla combinazione di:

1. Ipertensione di nuova insorgenza: pressione arteriosa sistolica $\ge 140\text{mmHg}$ o diastolica $\ge 90\text{mmHg}$ misurata in due occasioni a distanza di almeno 4 ore.
2. Proteinuria: presenza di $\ge 300\text{mg}$ di proteine nelle urine raccolte in 24 ore, o un rapporto proteine/creatinina urinaria $\ge 0.3$.

In assenza di proteinuria, la preeclampsia può essere diagnosticata se l’ipertensione è accompagnata da nuovi segni di disfunzione d’organo, come:

• Trombocitopenia: conta piastrinica $<100.000/\mu L$.
• Insufficienza renale: creatinina sierica $>1.1\text{mg/dL}$ o raddoppio della creatinina basale in assenza di altre malattie renali.
• Funzione epatica compromessa: aumento delle transaminasi epatiche (ALT o AST) a più del doppio dei valori normali.
• Edema polmonare: accumulo di liquidi nei polmoni.
• Sintomi cerebrali o visivi: mal di testa persistente e non responsivo ai comuni antidolorifici, disturbi visivi (scotomi, diplopia, amaurosi).

Cause e Fattori di Rischio

La causa esatta della preeclampsia non è ancora completamente nota, ma si ritiene che origini da un’anomalia nello sviluppo della placenta (la cosiddetta “placentazione difettosa”). Normalmente, le arterie uterine si rimodellano per accogliere l’aumento del flusso sanguigno necessario alla gravidanza. Nella preeclampsia, questo rimodellamento è insufficiente, portando a una perfusione placentare ridotta (ischemia placentare). Questo stress placentare rilascia fattori nel circolo materno che causano una disfunzione endoteliale generalizzata, ovvero un danno alle cellule che rivestono i vasi sanguigni, portando a vasocostrizione, aumento della permeabilità vascolare e ipertensione.

Fattori di Rischio Maggiori:

• Preeclampsia in una precedente gravidanza: Il rischio di recidiva è significativo.
• Gravidanza multipla: Gemelli, trigemini, ecc.
• Malattie renali croniche: Preesistenti alla gravidanza.
• Malattie autoimmuni: Come il lupus eritematoso sistemico o la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Diabete di tipo 1 o 2: Preesistente alla gravidanza.
• Ipertensione cronica: Pressione alta presente prima della gravidanza o diagnosticata prima della 20ª settimana.

Fattori di Rischio Moderati:

• Prima gravidanza (nulliparità).
• Nuovo partner sessuale: La prima gravidanza con un nuovo partner è associata a un rischio aumentato.
• Età materna avanzata: Oltre i 40 anni.
• Obesità: BMI $\ge 30$.
• Anamnesi familiare di preeclampsia: Madre o sorella con preeclampsia.
• Intervallo tra le gravidanze: Più di 10 anni dall’ultima gravidanza.
• Tecniche di riproduzione assistita.

Sintomi della Preeclampsia

I sintomi della preeclampsia possono variare in gravità e non sempre sono evidenti. È fondamentale che le donne in gravidanza siano consapevoli dei possibili segnali e li riferiscano immediatamente al medico.

Sintomi comuni (spesso aspecifici):

• Pressione sanguigna elevata: Spesso l’unico segno iniziale.
• Gonfiore (edema): Particolarmente a mani, piedi e viso, e non si riduce con il riposo. Tuttavia, l’edema non è più considerato un criterio diagnostico essenziale.
• Mal di testa persistente: Non alleviato da antidolorifici comuni.
• Disturbi visivi: Visione offuscata, sensazione di “mosche volanti” (scotomi), flash luminosi, perdita temporanea della vista.
• Dolore addominale superiore: In particolare sotto le costole sul lato destro (dove si trova il fegato), che può essere indicativo di sindrome HELLP.
• Nausea o vomito grave: A volte accompagnati da dolore epigastrico.
• Diminuzione della produzione di urina.

Sintomi gravi che richiedono attenzione immediata:

• Crisi ipertensiva.
• Edema polmonare acuto.
• Disturbi della coscienza, convulsioni (eclampsia).
• Sanguinamento eccessivo.
• Dolore intenso alla spalla destra o al quadrante superiore destro.

Diagnosi

La diagnosi di preeclampsia si basa sulla misurazione regolare della pressione sanguigna e sull’analisi delle urine durante le visite prenatali di routine.

• Misurazione della pressione sanguigna: la pressione viene misurata ad ogni visita. Un aumento significativo rispetto ai valori basali è un campanello d’allarme.
• Analisi delle urine: ricerca di proteine nelle urine (proteinuria). In caso di risultato positivo con stick urinario, si procede alla raccolta delle urine delle 24 ore o al rapporto proteine/creatinina.
• Esami del sangue: vengono eseguiti per valutare la funzionalità di organi come fegato e reni, e per controllare la conta piastrinica.
  
  • Emocromo completo: per valutare le piastrine.
  • Funzionalità epatica: ALT, AST, LDH.
  • Funzionalità renale: creatinina, acido urico.
  • Coagulazione: fibrinogeno, PT, PTT.

In alcuni casi, possono essere utilizzati biomarcatori come il rapporto sFlt-1/PlGF (fattore tirosin-chinasi 1 solubile fms-simile e fattore di crescita placentare), che possono aiutare a predire o escludere la preeclampsia, specialmente in situazioni di incertezza diagnostica.

Classificazione della Preeclampsia

La preeclampsia viene spesso classificata in:

• Preeclampsia con caratteristiche gravi (ex “preeclampsia grave”): quando, oltre all’ipertensione e alla proteinuria, si manifestano sintomi o segni di disfunzione d’organo severa (es. ipertensione molto alta, sintomi cerebrali/visivi, dolore epigastrico, trombocitopenia, alterazione delle transaminasi epatiche, edema polmonare).
• Preeclampsia senza caratteristiche gravi (ex “preeclampsia lieve”): Quando i criteri diagnostici sono soddisfatti ma non sono presenti le caratteristiche di gravità.

Questa distinzione è cruciale perché influenza la gestione e il momento del parto.

Complicanze

La preeclampsia può portare a gravi complicanze per la madre e per il feto.

Complicanze Materne:

• Eclampsia: insorgenza di crisi convulsive toniche-cloniche generalizzate in una donna con preeclampsia. È un’emergenza medica che richiede un intervento immediato.
• Sindrome HELLP: acronimo di Hemolysis (emolisi), Elevated Liver enzymes (enzimi epatici elevati), e Low Platelet count (bassa conta piastrinica). È una variante grave della preeclampsia che richiede un parto immediato.
• Edema polmonare: accumulo di liquidi nei polmoni, che può portare a difficoltà respiratorie severe.
• Insufficienza renale acuta: danno ai reni.
• Distacco di placenta: la placenta si separa prematuramente dalla parete uterina.
• Emorragia cerebrale.
• Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID): un grave disturbo della coagulazione.
• Rischio cardiovascolare a lungo termine: le donne che hanno avuto la preeclampsia hanno un rischio aumentato di ipertensione cronica, malattie cardiache e ictus in futuro.

Complicanze Fetali:

• Restrizione della crescita intrauterina (IUGR): il feto non cresce come dovrebbe a causa del ridotto apporto di nutrienti e ossigeno attraverso la placenta.
• Nascita pretermine: spesso il parto viene indotto precocemente per prevenire complicanze.
• Oligoidramnios: diminuzione del liquido amniotico.
• Bradicardia fetale e distress fetale: compromissione del benessere del feto.
• Morte perinatale: in casi estremi.

Gestione e Trattamento

L’unica cura definitiva per la preeclampsia è il parto del bambino e della placenta. La gestione, quindi, mira a stabilizzare la madre, monitorare attentamente il benessere del feto e prolungare la gravidanza il più a lungo possibile in sicurezza.

Gestione prima del parto (se la gravidanza non è a termine):

• Monitoraggio stretto: ricovero ospedaliero o monitoraggio ambulatoriale molto frequente (pressione sanguigna, urine, esami del sangue, monitoraggio fetale).
• Farmaci antipertensivi: per abbassare la pressione sanguigna e prevenire complicanze materne (es. Labetalolo, Nifedipina, Alfa-Metildopa).
• Solfato di magnesio: viene somministrato per prevenire l’insorgenza di crisi convulsive (eclampsia), specialmente in caso di preeclampsia con caratteristiche gravi o prima del parto pretermine.
• Corticosteroidi (es. Betametasone): se il parto pretermine è probabile, vengono somministrati alla madre per accelerare la maturazione polmonare del feto e ridurre il rischio di complicanze respiratorie neonatali.
• Riposo: Anche se non cura la preeclampsia, il riposo può aiutare a gestire la pressione sanguigna e alleviare alcuni sintomi.

Parto:

Il momento del parto è determinato dalla gravità della preeclampsia, dall’età gestazionale e dalle condizioni della madre e del feto.

• Preeclampsia con caratteristiche gravi: il parto è spesso raccomandato a 34 settimane o prima, a seconda della stabilità della madre e del feto.
• Preeclampsia senza caratteristiche gravi: Il parto può essere monitorato fino a 37 settimane, con un attento equilibrio tra i rischi materni e fetali.

Il parto può essere vaginale o cesareo, a seconda delle condizioni cliniche.

Gestione Post-parto:

La pressione sanguigna e altri parametri devono essere monitorati attentamente per diverse settimane dopo il parto, poiché la preeclampsia può svilupparsi o peggiorare nel periodo post-parto. I farmaci antipertensivi possono essere continuati, e il solfato di magnesio viene spesso somministrato per 24 ore dopo il parto in caso di preeclampsia grave.

Prevenzione

La prevenzione della preeclampsia è un’area di ricerca attiva. Attualmente, l’unica strategia preventiva efficace basata sull’evidenza è l’uso di aspirina a basso dosaggio (acido acetilsalicilico).

• Aspirina a basso dosaggio: viene raccomandata per le donne a rischio moderato o alto di preeclampsia. Solitamente si inizia tra la 12ª e la 16ª settimana di gestazione e si continua fino al parto. Agisce migliorando il flusso sanguigno placentare e riducendo l’infiammazione e l’aggregazione piastrinica.

Altri interventi, come l’integrazione di calcio per donne con scarso apporto dietetico di calcio, possono essere considerati in contesti specifici.

Conclusione

La preeclampsia è una condizione seria che richiede un’attenzione medica immediata e un’accurata gestione durante la gravidanza. Un monitoraggio regolare, la conoscenza dei sintomi e una comunicazione aperta con il proprio medico sono essenziali. Sebbene la preeclampsia possa essere spaventosa, con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, la maggior parte delle donne e dei loro bambini hanno esiti positivi. La ricerca continua a fare progressi nella comprensione e nella gestione di questa complicanza, offrendo speranza per futuri miglioramenti.