Terapia antipertensiva

Introduzione

L’obiettivo della terapia antipertensiva è quello di ottenere, a lungo termine, una riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare. I valori target dipressione arteriosa sistolicada raggiungere durante il trattamentosono≤140 mmHg.In particolare questi valori sono raccomandabili in tutti i pazienti a rischio basso-moderato, nei pazienti diabetici, in quelli con pregresso evento cerebrovascolare, in quelli concardiopatia ischemica, con malattia renale ediabete mellito. Nei pazienti ultraottantenni è raccomandato un target compreso tra140-150 mmHg.I valori target dipressione arteriosa diastolicada raggiungere sono≤90 mmHg,a eccezione dei diabetici nei quali sono i raccomandati valori≤85 mmHg.

Terapia antipertensiva

La terapia antipertensiva si basa su modifiche dello stile di vita e sul trattamento farmacologico. Tutti i pazienti ipertesi e i soggetti con pressione normale o normale-alta con almeno uno-due fattori di rischio devono attenersi alle modifiche dello stile di vita che comprendono:

• Abolizione del fumo.
• Limitare il consumo giornaliero dialcola 20-30 g e 10-20 g nell’uomo e nella donna, rispettivamente.
• Ridurre l’apporto dietetico di cloruro di sodio a 5 g/die.
• Praticare regolarmenteattività fisicaaerobica.
• Ridurre e stabilizzare il peso corporeo fino al raggiungimento di unindice di massa corporeacompreso tra 18,5- 24,9 kg/m².
• Aumentare l’apporto dietetico di frutta, verdura e acidi grassi polinsaturi.
• Ridurre l’apporto dietetico di grassi saturi e colesterolo.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico antipertensivo deve essere intrapreso nei soggetti con pressione normale alta con evidenza di tre o più fattori di rischio. I farmaci antipertensivi, in base al sito e al meccanismo d’azione, vengono classificati in:

• Diuretici
• β-bloccanti
• Calcio-antagonisti
• Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina
• Bloccanti del recettore dell’angiotensina II e altri.

Idiureticisono farmaci che aumentano la velocità di escrezione di NA+e di un anione ad esso legato, generalmente il Cl-. Ciò determina una riduzione dei liquidi extracellulari e un aumento della velocità di flusso urinario. I diuretici vengono distinti indiuretici tiazidici, diuretici dell’ansa, risparmiatori di potassio.

Iβ-bloccantiinibiscono competitivamente i recettori β-adrenergici. L’effetto antipertensivo indotto da questi farmaci è mediato dalla riduzione della portata cardiaca, dalla diminuzione del rilascio di renina, dalla riduzione dell’attività nervosa nel simpatico periferico, con conseguente riduzione delle resistenze periferiche.

I calcio-antagonistivengono distinti in tre gruppi:

• Benzodiazepinici (diltiazem)
• Fenilalchilaminici (verapamil)
• Diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, nisoldipina, manidipina,lacidipina, lercanidipina).

Il loro meccanismo d’azione è basato sul principio fisiopatologico che l’aumento delle resistenze periferiche vascolari è un fenomeno calcio-dipendente. I calcio-antagonisti, interferendo con i canali di tipo L del calcio, riducono l’ingresso del calcio nelle cellule, comprese quella della muscolatura liscia delle arteriole. Ciò determina una riduzione delle pressione arteriosa mediata  dalla diminuzione delle resistenze periferiche.

ACE-inibitoribloccano la trasformazione di angiotensina I in angiotensina II. Ciò riduce la vasocostrizione indotta dall’ angiotensina II. Un ulteriore contributo all’azione ipertensiva è dato dall’ inibizione del metabolismo della bradichinina, dalla riduzione della secrezione di aldosterone, dalla aumentata attività dell’enzima 11β idrossisteroido deidrogenasi-2, dalla riduzione di attività del sistema nervoso simpatico, dalla diminuzione della sintesi endotelina, dalla riduzione dello stress ossidativo.

Antagonisti del recettore dell’angiotensina II.Questa classe di farmaci (sartani: losartan, candesartan, valsartan, ibesartan, telmisartan, olmesartan, eprosartan) interferisce con il sistema renina-angiotensina legandosi in modo competitivo con il recettore della angiotensina di tipo II. Questo tipo di recettore è localizzato a livello vascolare, cardiaco, cerebrale, renale e glomerulare della corticale del surrene. I sartani, quindi, bloccano gli effetti dell’ angiotensina II a livello vascolare, determinando vasodilatazione e riduzione la pressione arteriosa, e a livello degli organi bersaglio, offrendo protezione d’organo.  A differenza degli ACE- inibitori, i sartani non provocano gli effetti indesiderati legati all’aumento della bradichinina, quali tosse e angioedema; inoltre non provocano iperkaliemia e riduzione della funzione renale in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale​.

Gli inibitori della reninaaliskirenbloccano le attività di clivaggio della renina di angiotensinogeno in angiotensina I. Ciò risulta in una diminuita produzione di angiotensina I e II. Aliskiren è attualmente disponibile in commercio e ha  dimostrato di possedere sia efficacia antipertensiva sia un profilo accettabile di sicurezza.

Gli α-bloccanticostituiscono un gruppo di antipertensivi in grado di bloccare in maniera competitiva i recettori α1-adrenergici. Gli antagonisti α1-adrenergici maggiormente utilizzati come antipertensivi sono laprazosina e ladoxazosina .

Gli antagonisti dell’aldosteroneinibiscono in maniera competitiva il legame dell’aldosterone con il proprio recettore sito nel tubulo distale e nel dotto collettore. Antagonizzando gli effetti della aldosterone essi si comportano da diuretici risparmiatori di potassio. Gli antialdosteronici comprendono:spironolattone, eplerenone, carnenone, canreonato di potassio. Analogamente ai risparmiatori di potassio, gli antialdosteronici vengono somministrati in combinazione con altri diuretici per prevenire l’ipokaliemia. Lo spironolattone indicato nella terapia dell’iperaldosteronismo primitivoe negli stati edematosi associati a iperaldosteronismo secondario. Tra gli effetti indesiderati di questa classe di farmaci vi è ginecomastia per gli antialdosteronici e l’iperkaliemia per tutti i farmaci appartenenti a questa classe​.

La metildopaè un farmaco antipertensivo ad azione centrale. Lametildopaèun profarmaco che viene convertito a livello cerebrale in α- metilnoradrenalina, la quale viene immagazzinata dai  neuroni al posto della noradrenalina. L’α-metilnoradrenalina esplica la sua azione antipertensiva agendo come agonista competitivo dei recettori α2-adrenergici localizzati nel tronco cerebrale; cioè attenua l’emissioni di stimoli vasocostrittore del sistema nervoso simpatico periferico. La metildopa è farmaco ben tollerato, spesso utilizzato in associazione con diuretici. Tra le indicazioni specifiche vi è l’ipertensione in  gravidanza. tra gli effetti indesiderati vanno annoverati l’azione sedativa, l’ipotensione ortostatica, la ritenzione di liquidi, la compromissione della funzione del reticolo endoteliale, secchezza delle fauci.

La clonidinaè un agonista centrale dei recettori α2- adrenergici; al pari della metildopa determina una riduzione degli stimoli vasocostrittori del sistema nervoso simpatico periferico.

Il nitroprussiato di sodioè un nitrovasodilatatore, esso viene metabolizzato nelle cellule vascolari in monossido di azoto. Ilnitroprussiato di sodio  è una molecola altamente instabile e fotosensibile. Questo farmaco deve essere somministrato per via endovenosa, con comparsa dell’effetto  antipertensivo nell’arco di 30 secondi dall’inizio della sua amministrazione e scomparsa a 2 minuti dalla tua sospensione. Ilnitroprussiato di sodio viene utilizzato esclusivamente nel trattamento delle emergenze ipertensive.

Il diazossidoè un farmaco antipertensivo che come ilnitroprussiato di sodioviene utilizzatosolo per via endovenosa per il trattamento delle emergenze ipertensive​.

Laterapia antipertensiva,se eseguita correttamente e con costanza, riduce significativamente il rischio di malattia e di mortalità cardiovascolare sia nelle forme gravi che in quelle lievi e moderate

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