Terapia antipertensiva




Medicina, Pillole, Pressione Sanguigna, Ipertensione

Introduzione

 

L’obiettivo della terapia antipertensiva è quello di ottenere, a lungo termine, una riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare. I valori target di pressione arteriosa sistolica da raggiungere durante il trattamento sono≤ 140 mmHg. In particolare questi valori sono raccomandabili in tutti i pazienti a rischio basso-moderato, nei pazienti diabetici, in quelli con pregresso evento cerebrovascolare, in quelli con cardiopatia ischemica, con malattia renale e diabete mellito. Nei pazienti ultraottantenni è raccomandato un target compreso tra 140-150 mmHg. I valori target di pressione arteriosa diastolica da raggiungere sono ≤90 mmHg, a eccezione dei diabetici nei quali sono i raccomandati valori ≤85 mmHg.



 

Terapia antipertensiva

 

La terapia antipertensiva si basa su modifiche dello stile di vita e sul trattamento farmacologico. Tutti i pazienti ipertesi e i soggetti con pressione normale o normale-alta con almeno uno-due fattori di rischio devono attenersi alle modifiche dello stile di vita che comprendono:

  • Abolizione del fumo.
  • Limitare il consumo giornaliero di alcol a 20-30 g e 10-20 g nell’uomo e nella donna, rispettivamente.
  • Ridurre l’apporto dietetico di cloruro di sodio a 5 g/die.
  • Praticare regolarmente attività fisica aerobica.
  • Ridurre e stabilizzare il peso corporeo fino al raggiungimento di un indice di massa corporea compreso tra 18,5- 24,9 kg/m².
  • Aumentare l’apporto dietetico di frutta, verdura e acidi grassi polinsaturi.
  • Ridurre l’apporto dietetico di grassi saturi e colesterolo.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico antipertensivo deve essere intrapreso nei soggetti con pressione normale alta con evidenza di tre o più fattori di rischio. I farmaci antipertensivi, in base al sito e al meccanismo d’azione, vengono classificati in:

  • Diuretici
  • β-bloccanti
  • Calcio-antagonisti
  • Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina
  • Bloccanti del recettore dell’angiotensina II e altri.

I diuretici sono farmaci che aumentano la velocità di escrezione di NA+e di un anione ad esso legato, generalmente il Cl-. Ciò determina una riduzione dei liquidi extracellulari e un aumento della velocità di flusso urinario. I diuretici vengono distinti in diuretici tiazidici, diuretici dell’ansa, risparmiatori di potassio.

I β-bloccanti inibiscono competitivamente i recettori  β-adrenergici. L’effetto antipertensivo indotto da questi farmaci è mediato dalla riduzione della portata cardiaca, dalla diminuzione del rilascio di renina, dalla riduzione dell’attività nervosa nel simpatico periferico, con conseguente riduzione delle resistenze periferiche.

I calcio-antagonisti vengono distinti in tre gruppi:

  • Benzodiazepinici (diltiazem)
  • Fenilalchilaminici (verapamil)
  • Diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, nisoldipina, manidipina,lacidipina, lercanidipina).

Il loro meccanismo d’azione è basato sul principio fisiopatologico che l’aumento delle resistenze periferiche vascolari è un fenomeno calcio-dipendente. I calcio-antagonisti, interferendo con i canali di tipo L del calcio, riducono l’ingresso del calcio nelle cellule, comprese quella della muscolatura liscia delle arteriole. Ciò determina una riduzione delle pressione arteriosa mediata  dalla diminuzione delle resistenze periferiche.

ACE-inibitori bloccano la trasformazione di angiotensina I in angiotensina II. Ciò riduce la vasocostrizione indotta dall’ angiotensina II. Un ulteriore contributo all’azione ipertensiva è dato dall’ inibizione del metabolismo della bradichinina, dalla riduzione della secrezione di aldosterone, dalla aumentata attività dell’enzima 11β idrossisteroido deidrogenasi-2, dalla riduzione di attività del sistema nervoso simpatico, dalla diminuzione della sintesi endotelina, dalla riduzione dello stress ossidativo.

Antagonisti del recettore dell’angiotensina II. Questa classe di farmaci (sartani: losartan, candesartan, valsartan, ibesartan, telmisartan, olmesartan, eprosartan) interferisce con il sistema renina-angiotensina legandosi in modo competitivo con il recettore della angiotensina di tipo II. Questo tipo di recettore è localizzato a livello vascolare, cardiaco, cerebrale, renale e glomerulare della corticale del surrene. I sartani, quindi, bloccano gli effetti dell’ angiotensina II a livello vascolare, determinando vasodilatazione e riduzione la pressione arteriosa, e a livello degli organi bersaglio, offrendo protezione d’organo.  A differenza degli ACE- inibitori, i sartani non provocano gli effetti indesiderati legati all’aumento della bradichinina, quali tosse e angioedema; inoltre non provocano iperkaliemia e riduzione della funzione renale in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale​.

Gli inibitori della renina aliskiren bloccano le attività di clivaggio della renina di angiotensinogeno in angiotensina I. Ciò risulta in una diminuita produzione di angiotensina I e II. Aliskiren è attualmente disponibile in commercio e ha  dimostrato di possedere sia efficacia antipertensiva sia un profilo accettabile di sicurezza.

Gli α-bloccanti costituiscono un gruppo di antipertensivi in grado di bloccare in maniera competitiva i recettori α1-adrenergici. Gli antagonisti α1-adrenergici maggiormente utilizzati come antipertensivi sono la prazosina e la doxazosina .

Gli antagonisti dell’aldosterone inibiscono in maniera competitiva il legame dell’aldosterone con il proprio recettore sito nel tubulo distale e nel dotto collettore. Antagonizzando gli effetti della aldosterone essi si comportano da diuretici risparmiatori di potassio. Gli antialdosteronici comprendono: spironolattone, eplerenone, carnenone, canreonato di potassio. Analogamente ai risparmiatori di potassio, gli antialdosteronici vengono somministrati in combinazione con altri diuretici per prevenire l’ipokaliemia. Lo spironolattone indicato nella terapia dell’iperaldosteronismo primitivo e negli stati edematosi associati a iperaldosteronismo secondario. Tra gli effetti indesiderati di questa classe di farmaci vi è ginecomastia per gli antialdosteronici e l’iperkaliemia per tutti i farmaci appartenenti a questa classe​.

 

La metildopa è un farmaco antipertensivo ad azione centrale. La metildopa è un profarmaco che viene convertito a livello cerebrale in α- metilnoradrenalina, la quale viene immagazzinata dai  neuroni al posto della noradrenalina. L’α-metilnoradrenalina esplica la sua azione antipertensiva agendo come agonista competitivo dei recettori α2-adrenergici localizzati nel tronco cerebrale; cioè attenua l’emissioni di stimoli vasocostrittore del sistema nervoso simpatico periferico. La metildopa è farmaco ben tollerato, spesso utilizzato in associazione con diuretici. Tra le indicazioni specifiche vi è l’ipertensione in  gravidanza. tra gli effetti indesiderati vanno annoverati l’azione sedativa, l’ipotensione ortostatica, la ritenzione di liquidi, la compromissione della funzione del reticolo endoteliale, secchezza delle fauci.

La clonidina è un agonista centrale dei recettori α2- adrenergici; al pari della metildopa determina una riduzione degli stimoli vasocostrittori del sistema nervoso simpatico periferico.

Il nitroprussiato di sodio è un nitrovasodilatatore, esso viene metabolizzato nelle cellule vascolari in monossido di azoto. Il nitroprussiato di sodio  è una molecola altamente instabile e fotosensibile. Questo farmaco deve essere somministrato per via endovenosa, con comparsa dell’effetto  antipertensivo nell’arco di 30 secondi dall’inizio della sua amministrazione e scomparsa a 2 minuti dalla tua sospensione. Il nitroprussiato di sodio  viene utilizzato esclusivamente nel trattamento delle emergenze ipertensive.

Il diazossido è un farmaco antipertensivo che come il nitroprussiato di sodio viene utilizzato solo per via endovenosa per il trattamento delle emergenze ipertensive​.

 

La terapia antipertensiva, se eseguita correttamente e con costanza, riduce significativamente il rischio di malattia e di mortalità cardiovascolare sia nelle forme gravi che in quelle lievi e moderate

 





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