Carcinoma epatocellulare


Definizione

L’epatocarcinoma è il tumore maligno primitivo più frequente del fegato,  prende origine dalle cellule epatocitarie.

 


Epidemiologia

 

Il carcinoma epatocellulare costituisce la quinta neoplasia maligna più comune in tutto il mondo e la terza causa più frequente di morte per cancro. Interessa maggiormente i paesi in via di sviluppo ( 82%) con alti tassi di infezione cronica (HBV), quali i paesi del Sud-est asiatico e l’Africa, mentre è relativamente più raro nel Nord America e nell’Europa occidentale. Il 52% di tutti i casi si riscontra in Cina. La marcata variabilità geografica del carcinoma epatocellulare è in relazione alla variabile prevalenza dei fattori di rischio ambientali nel mondo. Vi è una chiara prevalenza maschile (per motivi non ancora ben chiari), con un rapporto da 2:4 e 3:1.


Eziologia

 

Sono stati definiti i quattro principali fattori eziologici associati alla epatocarcinoma:

  • infezione virale cronica (HBV,HCV)
  • alcolismo cronico
  • steatoepatite non alcolica (NASH)
  • contaminanti alimentari (specie l’aflatossina B1)


Patogenesi

 

La patogenesi può  essere diversa nelle popolazioni che presentano alta incidenza e prevalenza di HBV rispetto a quelle a bassa incidenza, in cui sono più comuni altre malattie epatiche croniche come:

  • l’alcolismo
  • NASH (Steatoepatite non alcolica)
  • infezione cronica da HCV
  • emocromatosi ereditaria.

Infatti, mentre nei paesi ad alta incidenza cronica da HBV e con trasmissione verticale madre-figlio del virus, il carcinoma epatocellulare si sviluppa frequentemente in fegati non cirrotici, (spesso tra i 20-40 anni), nei paesi del mondo occidentale a bassa incidenza di HBV  ed a  trasmissione del virus prevalentemente orizzontale il carcinoma insorge in circa l’ 80- 90% dei casi in fegati cirrotici e/o con epatopatia cronica avanzata, e raramente prima dei 60 anni.

L’ HBV agisce come potente virus oncogeno attraverso due meccanismi d’azione:

 

  1. un diretto effetto oncgegno tramite l’integrazione del proprio genoma nel DNA dell’ospite dando luogo ad una serie di mutazioni di  geni che controllano ad esempio i meccanismi riparativi del DNA o all’attivazione di protoncogeni.
  2.  Lo sviluppo di un’ epatite cronica che, con ripetuti cicli di necrosi e rigenerazione epatocitaria porta all’instaurarsi  di una cirrosi (che a prescindere dalla causa che la sottende rappresenta di per sè una condizione precancerosa).

 

In Cina e in Sudafrica, dove l’ HDV è endemico, può esistere anche un’esposizione all’ aflatossina, una tossina derivata dal fungo Aspergillus flavus che contamina riso, cereali ed arachidi. L’aflatossina può legarsi  al DNA cellulare con legami covalenti,  causando una specifica mutazione nel codone 249 del gene oncosoppressore p53.

Storia naturale

Tutti i tipi di epatocarcinoma hanno una forte propensione ad invadere le strutture vascolari. Ne conseguono estese metastasi intraepatiche; talvolta lunghe masse neoplastiche (simili a serpenti) invadono le vene portali (con occlusione della circolazione portale) o la vena cava inferiore, potendo estendersi anche nella cavità destra del cuore.

L’evoluzione naturale dell’ epatocarcinoma consiste nel progressivo allargamento della massa  primitiva fino a quando non altera seriamente la funzione epatica o metastatizza. La morte avviene di solito per:

  • cachessia
  • emorragia  gastrointestinale o da varici esofagee
  • insufficienza epatica con coma epatico
  • rottura del tumore con emorragia fatale (raramente).

Il tasso di mortalità è del 94%.

Nonostante la spiccata tendenza alle metastasi multiple intraepatiche, l’epatocarcinoma tende a metastatizzare a distanza solo negli stadi più avanzati della malattia. Le metastasi extraepatiche, presenti fino a circa il 60% dei casi, avvengono prevalentemente per via ematogena e interessano principalmente i polmoni, ghiandole surrenali e le ossa. Le metastasi per via linfatica sono più rare  e coinvolgono soprattutto i linfonodi regionali.

Clinica

 

Le manifestazioni cliniche caratteristiche e, nelle popolazioni occidentali, sono mascherate da quelle correlate alla malattia di base (cirrosi o epatite cronica). Nelle aree ad alta incidenza i pazienti di solito non hanno una storia clinica di malattia epatica. In entrambe le popolazioni, la maggior parte dei pazienti presenta:

 

 

Diagnosi


Gli esami di laboratorio possono essere utili, ma raramente sono conclusivi. Elevati livelli sierici di alfafetoproteina  si osservano nel 50% dei pazienti. Tuttavia, false positività si osservano nei tumori placentari e in molte condizioni non neoplastiche, come la cirrosi, la necrosi epatica massiva, epatite cronica e la gravidanza. Di recente, la ricerca delle glipicano-3 è stato utilizzato come metodo per distinguere​ l’epatocarcinoma dai​ noduli displastici. Più preziosi per l’individuazione dei piccoli tumori sono le tecniche di diagnostica per immagini:

Recente l’utilizzo dell’ indagine molecolare.

 

 

 Carcinoma epatocellulare-Terapie-Wikipedia



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