Angina pectoris

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Definizione

L’angina pectoris è la manifestazione clinica più frequente della cardiopatia ischemica e la sua causa principale è l’aterosclerosi coronarica.Come regola generale si considera che la presenza di ischemia da sforzo si associa a placche ateromatose che riducono il lume vascolare di circa il 70%, mentre riduzioni del lume vascolare dell’ 80-90% si associano alla comparsa di ischemia a riposo. L’angina pectoris fu descritta da Heberden nel 1772 come “una costrizione, o sensazione angosciante, dolorosa e molto spiacevole nel petto”.

Cause

Malattie delle coronarie:

Ostruzioni ateromatose.
Patologie non ateromatose delle coronarie.
Spasmo coronarico.
Vasculite: lupus eritematoso, poliarterite nodosa.
Anomalie congenite.

Valvulopatie:

Valvulopatie aortiche: stenosi aortica, più raramente insufficienza aortica, soprattutto luetica.
Valvulopatie mitraliche: prolasso della valvola mitralica, più raramente stenosi mitralica.
Stenosi della valvola polmonare.

Cardiomiopatie ipertrofiche.

Fattori favorenti

Ipercolesterolemia: il colesterolo (soprattutto LDL, conosciuto come “colesterolo cattivo”) è il principale costituente delle placche aterosclerotiche.
Ipertensione: aumenta la probabilità di formazione delle placche perché induce uno stress notevole sulle pareti delle arterie.
Fumo di sigaretta: favorisce l’ipertensione, oltre a contenere un enorme quantitativo di sostanze tossiche.
Diabete
Obesita
L‘anemia (diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue), le tachicardie, lo stato di shock (diminuzione della portata cardiaca di conseguenza coronarica), l’ipertiroidismo (aumento del fabbisogno di ossigeno del miocardio) provocano angor soltanto in soggetti che hanno già le coronarie lese.

Criteri fisiopatologici

Sulla base dei meccanismi fisiopatologici che la determinano l’angina pectoris può essere distinta in angina primaria e angina secondaria. L’angina primaria è così detta in quanto dovuta ad una primaria riduzione del flusso coronarico. Essa si verifica, quindi, a riposo, ed è dovuta a un’ ostruzione temporanea di un vaso coronarico, causata da spasmo coronarico o entrambi. L’angina secondaria, viceversa, è quella che insorge solo secondariamente a un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio, che eccede la possibilità di aumento del flusso coronarico richiesto. ll substrato è in genere rappresentato da stenosi emodinamicamente significative nei vasi epicardici, ma in alcuni casi l’alterazione risiede in una disfunzione del microcircolo coronarico. In clinica i meccanismi fisiopatologici responsabili delle forme primarie e di quelle secondarie di angina possono combinarsi in vario modo e determinare l’episodio anginoso in uno stesso paziente, condizione che viene spesso definita angina mista.

Criteri descrittivi

L’angina viene spesso definita anche in base a semplici caratteristiche descrittive. Nella pratica clinica sono spesso usati termini quali:

Angina da freddo, causata dall’esposizione a basse temperature e dovuta a vasocostrizione coronarica e aumento della pressione arteriosa.
Angina post-prandiale, che si manifesta, in genere, in seguito a sforzi modesti solo quando effettuati dopo un pasto e può suggerire la presenza di una malattia coronarica grave.
Angina da stress, connessa prevalentemente situazioni di stress emotivo.
Angina da decubito, causata dall’assunzione della posizione clinostatica, che aumenta il lavoro cardiaco mediante aumento del precarico.

Criteri prognostici

Dal punto di vista delle implicazioni prognostiche, l’angina viene distinta in due grandi forme, l’angina stabile e l’angina instabile, che costituiscono le due principali sindromi anginose della malattia coronarica e si distinguono principalmente sulla base della stabilità o meno del quadro clinico nel tempo. L’importanza della distinzione risiede principalmente nella diversa e potenziale evoluzione a breve termine verso lo sviluppo di sindromi coronariche più gravi, come l’infarto miocardico e l’arresto cardiaco, che è molto bassa nel caso dell’angina stabile e significativamente più elevata nel caso dell’angina instabile.

Sintomi della crisi anginosa tipica

Dolore: acuto, retrosternale “a barra” si irradia classicamente verso la spalla sinistra, la faccia interna del braccio e/o della mano sinistra, risparmiando in generi i pollici. L’irradiazione al collo, alla mascella e talvolta anche ai denti è tipica.
Durata della crisi: da qualche secondo a qualche minuto. Una crisi che dura più di 15-20 minuti è sospetta per infarto miocardico. La frequenza delle crisi è molto variabile: nei casi estremi, esse possono succedersi quasi senza interruzione (angina instabile) o comparire solo una due volte l’anno.
Segni di accompagnamento: sensazione di ansia profonda, dispnea, sudorazione, galoppo presistolico, soffio sistolico per disfunzione transitoria dei muscoli papillari.

Forme atipiche

Sede atipica: localizzazione apicale, epigastrica. Irradiazioni verso la spalla e il braccio destro, la regione interscapolare, l’addome.
Forme non dolenti: semplice pesantezza precordiale, senso di peso al braccio sinistro, blocco respiratorio, accessi di tosse.
Angina da decubito: la crisi dolorosa compare quando il malato è a riposo, particolarmente durante la notte e a ora fissa (angina di Prinzmetal).

Esami strumentali

Elettrocardiogramma (ECG):consente di individuare la presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica. Non è in grado, a meno che non venga praticato durante una crisi, di rilevare l’angina pectoris. Occorre l’impiego dell’holter (ECG continuo di 24 ore) o meglio ancora l’ECG sotto sforzo.
Ecocardiogramma: è un test che permette di visualizzare il cuore e le sue parti mobili in attività. In caso di angina pectoris si evidenzia una porzione di muscolo cardiaco che si contrae di meno perché è quella parte che è andata in “ibernazione” per risparmiare energia;
Scintigrafia miocardica: è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti il cui solo elettrocardiogramma non sarebbe adeguatamente interpretabile.
Coronarografia o angiografia coronarica: è l’esame attraverso il quale è possibile visualizzare i vasi coronarici.
Tomografia computerizzata del cuore (CT scan): la TC del cuore permette di vedere e, con l’uso di mezzi di contrasto, di quantificare la presenza di aterosclerosi coronarica. Si effettua in due situazioni cliniche principali:consente di visualizzare stenosi delle arterie coronariche, placche complesse ed eventuali calcificazioni generatesi sulle placche.
Risonanza magnetica nucleare (RMN) sotto stress: è l’esame di risonanza magnetica finalizzato alla valutazione dell’efficienza del circolo coronarico, della presenza di pregressi infarti e del funzionamento del cuore in condizioni di stress.

Trattamento

Nitrati: farmaci in grado di indurre una vasodilatazione e quindi incrementare il flusso di sangue al cuore.

Beta-bloccanti: riducono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, diminuendo la richiesta di ossigeno,

Calcio-antagonisti: agiscono sulla struttura muscolare della parete delle arterie coronariche, favoriscono un rilassamento e quindi la dilatazione, migliorando il flusso.

Prevenzione

Eliminazione dei fattori scatenanti: il malato deve imparare ad adattare la marcia alle possibilità del suo miocardio. Fare pasti piccoli, mangiare lentamente, evitare il freddo, le emozioni. Trattare un’ eventuale anemia, un vaso aortico, l’ipotiroidismo, una sifilide cardiovascolare. I diabetici eviteranno l’ipoglicemia.

Trattamento delle cause favorenti: riduzione ponderale negli obesi normalizzazione dell’ipertensione arteriosa, della iperlipidemia.

Stile di vita: il riposo fisico e mentale deve essere adattato ad ogni caso. Un’ attività fisica giudiziosa è consigliabile. Esistono programmi di allenamento fisico per coronaropatici che, se non modificano il corso della malattia, hanno spesso un’azione favorevole sullo stato psicologico del paziente. Il fumo è proibito, l’alcol a basse dosi è tollerato.

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