Infarto intestinale
Che cos’è l’infarto intestinale?
L’infarto intestinale è una sindrome anatomo clinica caratterizzata da necrosi ischemica della parete intestinale. Il problema è dovuto all’improvvisa diminuzione della perfusione arteriosa del tenue che determina rapidamente l’insorgenza di dolore addominale localizzato in mesogastrio. Le conseguenze dipendono dalla durata dell’ ischemia acuta: quando è breve provoca alterazioni irreversibili della funzionalità intestinale, se viceversa perdura si giunge alla necrosi della parete del viscere che caratterizza per definizione l’infarto intestinale. Si tratta di una condizione rara gravata tuttavia da morbilità e mortalità elevate, che interessa tipicamente la popolazione anziana: l’età media di insorgenza è intorno ai 70 anni.
Classificazione
Una prima classificazione dell’ischemia intestinale riconosce forme acute e croniche. Quelle acute, indipendentemente dall’ eziologia, che presentano forme a rapida insorgenza, con esordio clinico drammatico e gravate da un alto tasso di mortalità. Le forme croniche, nel 95% dei casi su base aterosclerotica, presentano sintomatologia e durata variabili, e spesso evolvono in forme acute.
Infarto intestinale: eziopatogenesi
Dal punto di vista eziopatogenetico si distinguono forme occlusive, non occlusive e miste; in base al distretto vascolare colpito in arteriose e venose. Circa il 60% delle ischemie intestinali acute è di tipo ostruttivo e nell’ambito di questa condizione l’ 85-90% interessa il distretto arterioso.
Le cause di ischemia acuta su base occlusiva sono:
- Embolia
- Trombosi arteriosa e venosa
- Arteriti (sindrome di Behçet, tromboangioite obliterante, malattia di Takayasu, malattia di Crohn, malattia di Fabry, sindrome degli anticorpi antifosfolipidi)
- Traumi
- Malformazione arteriose congenite.
Quali sono i sintomi dell’infarto intestinale?
Nelle fasi iniziali, la sintomatologia dell’ insufficienza celiaco mesenterica cronica risulta di non facile interpretazione poiché varia da condizioni paucisintomatici al malassorbimento fino alla comparsa di dolore addominale dopo l’assunzione di cibo (angina abdominis). Il quadro sintomatologico dell’infarto intestinale presenta caratteristiche simili a quelli dell’ addome acuto, il che giustifica l’elevata frequenza di errori diagnostici. Tuttavia alcuni elementi indirizzano verso la corretta diagnosi: si tratta di soggetti anziani con evidenti alterazioni vascolari di varia gravità, ovvero cardiopatici con segni di insufficienza aortica mitralica, di endocardite, di miocardite ecc..
Fase iniziale
Il quadro clinico dell’ ischemia mesenterica acuta esordisce con:
- Dolore improvviso, vivace e insistente in un punto qualsiasi dell’addome. Frequentemente sono presenti nausea e vomito.
- Le alterazioni dell’alvo compaiono con frequenza e sono caratterizzate da scariche diarroiche con emissione di feci acquose, seppur raramente può verificarsi un’ enterorragia, che comunque costituisce un segno importante ai fini della diagnosi.
- La temperatura corporea si eleva, senza tuttavia superare i 38° C.
- La specificità dei sintomi e la scarsità dei reperti obiettivi rendono ardua la diagnosi precoce e possono indurre un atteggiamento terapeutico di attesa dal punto di vista prognostico.
Fase intermedia
All’iniziale iperperistaltismo, condizionato dall’ ischemia, segue la chiusura dell’alvo a feci e gas, segno della necrosi a tutto spessore della parete intestinale. Il dolore tende a diminuire di intensità, mentre il vomito incoercibile provoca squilibri elettrolitici. Il polso piccolo è frequente, la caduta della pressione arteriosa e il progressivo aggravarsi delle condizioni generali sono segni caratteristici di shock.. Palpando l’addome è talvolta apprezzabile una tumefazione molliccia e pastosa, a contorni sfumati, corrispondente al punto di maggiore dolorabilità. Il versamento ascitico è molto frequente in caso di trombosi delle vene mesenteriche. Progressivamente si attenuano i rumori peristaltici.
Fase terminale
Il coinvolgimento della sierosa determina segni e sintomi tipici della peritonite e il paziente si presenta gravemente compromesso. La distensione addominale è impotente, la peristalsi totalmente assente; marcata è la difesa addominale. L’esplorazione rettale può evidenziare un cavo di Douglas pastoso e dolente e la presenza nell’ampolla di sangue rosso scuro misto a muco. Negli stadi più avanzati, l’agitazione cede il posto a uno stato stuporoso e al coma conclamato.
Infarto intestinale: diagnostica strumentale
La diagnosi clinica di ischemia intestinale presenta notevoli difficoltà di diagnosi e risulta pertanto di fondamentale importanza l’ausilio della diagnostica strumentale.
- Radiografia diretta dell’addome: non presenta una sensibilità sufficiente per essere utile nell’escludere un infarto intestinale.
- Ecografia ed ecodoppler: mentre nella malattia cronica l’indagine ultrasonografica b-mode e soprattutto la velocimetria Doppler riveste un ruolo fondamentale, nelle forme acute più drammatiche queste indagini forniscono solo indizi diretti sulle modificazioni del flusso mesenterico portale.
- Tomografia computerizzata: l’indagine angio-TC condotta con i moderni apparecchi a spirale multistrato dotati di maggiore rapidità di scansione e di maggiore risoluzione spaziale, è rapida e non invasiva e fornisce preziose informazioni sia sulle condizioni dell’ intestino sia sulla sua vascolarizzazione. Nelle fasi precoci dell’infarto intestinale la TC fornisce reperti aspecifici e circa il 30% dei pazienti presenta un quadro assolutamente normale. Nelle forme occlusive, embolico trombotiche viene evidenziata la sede dell’ostrzione, se questa è prossimale con un’ accuratezza del 58%. La prima alterazione patologica riconoscibile in caso di ischemia è la vasodilatazione. La pneumatosi è un segno raro ma specifico, dovuto alla presenza di gas intraluminale che disseca la parete intestinale friabile. L’angio-TC è anche in grado di visualizzare emboli nella AMS o una trombosi della AMS alla sua origine. Da queste descrizioni è facile capire che anche i reperti TC, in questa patologia, sono difficilmente definiti ed è facile non riconoscerli.
- Angiografia:l’angiografia con cateterismo selettivo è stata per lungo tempo il gold standard per la diagnosi ischemia intestinale. Il suo ruolo è attualmente in prevalenza terapeutico oltre che diagnostico, perché permette di eseguire l’angioplastica infondere vasodilatatore e di realizzare un accurato studio dell’ albero vascolare, utile per pianificare un trattamento successivo di rivascolarizzazione.
- Endoscopia: non permettendo l’esplorazione dell’intestino tenue, la sua utilità è limitata alla diagnosi di colite ischemica.
- Dal momento in cui la TC mostra segni indicativi di trombosi venosa mesenterica, è necessario iniziare la terapia eparinica ed eseguire subito la laparoscopia.
Trattamento dell’infarto intestinale
In tutti i casi di infarto intestinale è necessaria una terapia di supporto, se possibile, una terapia causale. È di fondamentale importanza il monitoraggio del quadro clinico, che si avvale di presidi invasivi quale il catetere vescicale, il monitoraggio della iuresi, il sondino naso-gastrico. La terapia causale persegue il ripristino della perfusione splancnica e la rimozione dei tratti intestinali compromessi. Una volta posta la diagnosi di ischemia mesenterica acuta, le scelte terapeutiche successive saranno guidate dall’assenza o dalla presenza di segni peritoneali o di altri segni che indicano la perforazione viscerale: se essi non sono presenti trova indicazioni l’esecuzione di un’ angiografia.
Le metodiche di cui ci si avvale sono essenzialmente tre:
- Infusione locale di farmaci;
- Angioplastica percutanea;
- Posizionamento locale di stent.
In presenza, invece di segni di irritazione peritoneale o di perforazione vi è indicazioni all’intervento chirurgico di laparotomia esplorativa.
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