Ernia iatale

Che cos’è l’ernia iatale?

Il termine di ernia iatale indica la dislocazione intratoracica di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma.

Si riconoscono due tipi di ernia iatale: 

1. Ernia iatale da scivolamento o assiale:caratterizzata dallo scivolamento verso l’alto della giunzione esofago-gastrica e del fondo dello stomaco.
2. Ernia iatale paraesofagea o da rotazione: la giunzione esofago-gastrica rimane fissa nella sua sede  normale, mentre una parte dello stomaco ernia, attraverso lo iato esofageo, portandosi vicino all’esofago
3. Esistono inoltre delle forme di ernia iatale mista.

 

 

Ernia iatale da scivolamento

Nell’ernia iatale da scivolamento lo iato esofageo subisce in genere un allargamento e la membrana  esofagea è più lassa lungo la sua circonferenza; ciò fa sì che il cardias e una parte dello stomaco si trovino in cavità toracica, prevalentemente nel mediastino posteriore. Questo tipo costituisce il 90-95% delle ernie iatali; la presenza è spesso intermittente, in parte o del tutto riducibile, evocabile con i cambiamenti di postura o dall’ aumento di pressione endoaddominale.

Quanto è diffusa?

La sua frequenza nella popolazione non è ben definibile, trattandosi di una diagnosi prevalentemente radiografica, è chiaro che l’incidenza è tanto più elevata quanto più il radiologo la ricerca. Con opportune manovre si può riuscire a dimostrare una piccola ernia iatale da scivolamento nel 50-80% dei soggetti studiati. La frequenza globale di tale affezione nel mondo occidentale è intorno al 5-10% della popolazione. L’età maggiormente colpita è quella medio-alta, con massima incidenza a partire dalla quinta decade di vita. In alcuni casi l’ernia transiatale può raggiungere dimensioni ragguardevoli, con dislocazione toracica di un’ampia porzione di stomaco.

 

 

Ernia paraesofagea

L’ernia paraesofagea sembra dovuta alla presenza di un difetto o di un’area localizzata di minore resistenza a livello della membrana frenoesofagea. La porzione gastrica erniata  è generalmente il fondo. La differenza di pressione tra cavità addominale e toracica fa sì che nel tempo questo tipo di ernia si ingrandisca sempre di più, e ciò a sua volta determina un allargamento progressivo dello iato e una lassità della membrana frenoesofagea: il risultato finale può essere la risalita sopradiaframmatica della giunzione esofago-gastrica con formazione di un’ernia mista.

 

Eziopatogenesi

 L’eziologia nella maggior parte dei casi di ernia iatale è sconosciuta.Sono stati talvolta invocati fattori congeniti, traumatici e iatrogeni. È stata raramente segnalata la presenza di un’ ernia iatale da scivolamento nei primi periodi di vita. Sicuramente più definiti, anche se rari, sono i casi in cui l’ernia si è palesata dopo interventi chirurgici che abbiano comportato una dissezione dello iato, quali una vagotomia prossimale o una gastroresezione. L’ernia iatale, ha una maggiore incidenza nel mondo occidentale, come un fenomeno tipico della civiltà occidentale. La spiegazione nel consumo di una dieta eccessivamente raffinata e povera in scorie, che causerebbe la formazione di feci dure, con conseguente aumento della pressione intra addominale durante l’evacuazione; ciò comporterebbe nel tempo un rilasciamento progressivo delle strutture di ancoraggio dell’ esofago distale.

 

 

Quali sono i sintomi dell’ernia iatale da scivolamento?

La grande maggioranza dei pazienti che ha un’ ernia iatale da scivolamento è asintomatica.

Alcuni soggetti possono talora accusare:

• Pirosi dopo un eccesso alimentare
• Sensazione di ingombro epigastrico -post prandiale
• Intrappolamento d’aria dopo la deglutizione o di temporaneo impattamento del bolo a livello dell’ esofago distale. Si tratta peraltro di disturbi aspecifici e quindi non direttamente attribuibili alla presenza di un ernia iatale.
• Le manifestazioni cliniche si modificano nettamente e assumono caratteristiche specifiche quando all’ernia iatale si associa un reflusso gastroesofageo patologico con conseguente esofagite. Esiste un’ importante correlazione tra ernia iatale ed esofagite da reflusso; una popolazione di pazienti con esofagite presenta un’ ernia iatale nel 32% dei casi e, di converso, un’ esofagite è presente nel 21% dei casi di pazienti con ernia iatale.

Quali sono i sintomi dell’ernia paraesofagea?

Anche i pazienti con questo tipo di ernia sono frequentemente asintomatici. Se insorgono disturbi, questi possono essere aspecifici come nei casi di ernia da scivolamento; più tipica appare la dispepsia di vario grado e frequenza; taluni pazienti riferiscono un dolore improvviso e lancinante insieme epigastrico e retrosternale, in genere dopo un pasto abbondante; a volte è presente il singhiozzo. E’ raro il reflusso gastroesofageo con esofagite.

 

Complicanze

Le piccole ernie da scivolamento generalmente non presentano complicanze, a meno che non sia presente un reflusso gastroesofageo patologico con le sue possibili complicanze. Le ernie di grosse dimensioni, sia assiale sia pareesofagee, possono causare problemi di ordine o meccanico, come la disfagia da compressione esofagea. Possibile anche le emorragie, sia gravi e improvvise con ematemesi e melena, sia sotto forma di stillicidio con anemia sideropenica microcitica; la causa può risiedere in un’ ulcera gastrica o in una congestione flogistica della mucosa, resa ischemica per una stasi venosa da compressione.

Diagnosi

Il riscontro di un’ ernia iatale è spesso un reperto casuale in un soggetto che accusa disturbi digestivi aspecifici. Può essere più fondatamente sospettata se la sintomatologia è suggestiva di reflusso gastroesofageo. Decisiva è la dimostrazione radiologica con pasto baritato, capace di mettere in evidenza anche le ernie di piccole dimensioni e quelle intermittenti. Le ernie iatali di grosse dimensioni possono essere evidenziate da una radiografia toracica come masse occupanti spazio.

 

 

Prognosi

La prognosi dell’ernia iatale da scivolamento asintomatica non accompagnata da reflusso gastroesofageo è eccellente; non è scontato che l’ernia aumenti di dimensione e divenga sintomatica, anzi è possibile una sua  scomparsa spontanea. Nei casi in cui il reflusso sia presente, la prognosi dipende strettamente da questo e  dall’ esofagite peptica che ne può conseguire. L’ernia paraesofagea va invece incontro a progressivo ingrandimento, fino alle erniazione intratoracica di gran parte o di tutto lo stomaco. Il rischio di complicanze gravi e talora letali è in quest’ultima situazione elevato, solo un intervento chirurgico riparativo può modificare una prognosi altrimenti grave.

 

Trattamento

1. L’ernia iatale da scivolamento, in assenza di una patologia da reflusso gastroesofageo e da altre complicanze, non richiede alcun trattamento e il soggetto che ne è portatore non va etichettato come malato. L’ernia da scivolamento, sintomatica o complicata, è trattata tramite riduzione  procedura antireflusso.
2. La maggior parte elle ernie paraesofagee non complicate può essere trattata per via laparoscopica dal momento che è facilmente riducibile tramite questo approccio.

 

 

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(Bibl. Dionigi chirurgia, basi teoriche e chirurgia generale, Sesta edizione, Renzo Dionigi)