Blocco atrioventricolare
Generalità
Il blocco atrioventricolare è una condizione caratterizzata da un’ anomala diffusione dell’impulso dagli atri ai ventricoli. Classicamente, vengono suddivisi in tre gradi, di progressiva gravità.
Blocco atrioventricolare di I grado
Nel blocco AV di I grado tutti gli impulsi che originano dal nodo del seno vengono condotti ai ventricoli, ma con una velocità ridotta rispetto al normale, e ciò viene evidenziato da un intervallo PR maggiore di 0,20 secondi. Nella maggioranza dei casi tale ritardo si produce a livello del nodo AV. Non è necessario l’impianto di un pacemaker e generalmente non si associa a sintomi.
Blocco atrioventricolare di II grado
Nel blocco AV di II grado uno o più impulsi sinusali non raggiungono i ventricoli in quanto sono bloccati in qualche punto del sistema di conduzione AV.
Il blocco AV di II grado viene ulteriormente suddiviso in due varianti principali:
I blocco AV di II grado tipo Mobitz I o Wenckebach: si assiste a un allungamento progressivo dell’intervallo PR fino a che una delle onde P non viene condotta al ventricolo. Secondo le linee guida attuali l’impianto di un pacemaker definitivo è indicato se il paziente presenta sintomi o se si tratta di un blocco infra-hissiano, anche con paziente asintomatico. Nei blocchi sopra-hissiani asintomatici si deve considerare individualmente l’impianto di un pacemaker, soprattutto in pazienti anziani.
Nel tipo Mobitz II si osserva il blocco di un’onda P, senza che l’intervallo PR si sia prolungato precedentemente. Nella maggioranza dei casi si tratta di blocchi infra-hissiani, o distali al sistema His-Purkinje, e si verificano generalmente in pazienti che in anamnesi presentano vertigini e sincopi. Generalmente volgono verso un blocco completo, pertanto è sempre necessario impiantare un pacemaker.
Blocco atrioventricolare di III grado o completo
L’attività atriale non viene condotta ai ventricoli, per cui gli atri e i ventricoli vengono controllati da segnapassi differenti. Esiste quindi una dissociazione atrio-ventricolare e la sovrapposizione dei due ritmi porta alla presenza di onde a “cannone” del polso venoso. Nel contesto acuto si possono utilizzare l’atropina o l’isoproterenolo. In caso non siano efficaci, o vi siano controindicazioni per il loro utilizzo, si deve impiantare un pacemaker temporaneo. In tutti i casi indicati è l’impianto di un pacemaker definitivo.
Essenzialmente esistono due tipi di pacemaker: bicamerali (DDD) e monocamerali bicamerali (VVI). I bicamerali conservano la sincronia tra atrio e ventricolo e grazie a ciò riducono l’insorgenza di fibrillazione atriale: si impiantano in pazienti con ritmo sinusale. Se il paziente ha già una fibrillazione atriale si impianta un pacemaker monocamerale dato che non c’è una sincronia tra l’atrio e ventricolo da conservare e la fibrillazione atriale è già presente.
Eziologia
I blocchi atrioventricolari possono essere congeniti o acquisiti. I blocchi AV congeniti sono rari, possono avere andamento familiare ed eventualmente associarsi ad altre cardiopatie. Una causa relativamente frequente di blocco atrioventricolare congenito è il lupus eritematoso sistemico materno. I blocchi atrioventricolari acquisiti possono essere secondari a processi infettivi, possono manifestarsi per la prima volta in corso di cardite reumatica, nella cardiopatia ischemica e nelle cardiomiopatie primitive. Forme acquisite di blocchi sono anche quelle indotte da farmaci, tra i quali quelli più spesso responsabili sono il verapamil, i β-bloccanti, la digitale, l’amiodarone e vari altri antiaritmici. Tra i blocchi AV meritano un commento anche quelli che insorgono in corso di infarto miocardico acuto.
Manifestazioni cliniche
I sintomi dei blocchi dipendono da due fattori: dalla gravità del blocco e, in caso di blocco AV completo, dalla frequenza dei pacemaker sussidiari; dalla cardiopatia di base che ha determinato il blocco ed altre patologie eventualmente associate.
Il blocco AV di I grado non complicato è asintomatico e non può essere diagnosticato se non con l’ECG. Il blocco AV di II grado può essere sintomatico se è di grado elevato e determina pause sufficientemente lunghe e/o frequenze cardiache basse. Il blocco AV di III grado è quasi sempre sintomatico.
I sintomi predominanti sono legati alla scarsa irrorazione cerebrale, quindi:
- Lipotimia e sincope, con caratteristiche evoluzione della sindrome di Morgagni Adam-Stokes in caso di bradicardia estrema o arresto prolungato. In alcuni casi possono comparire sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto quando il blocco si manifesta in soggetti in compenso labile a causa di una cardiopatia organica di base. Se la frequenza cardiaca è sufficientemente alta, l’unico sintomo può essere l’astenia o una facile faticabilità.
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