Stipsi cronica

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Presentazione clinica ed epidemiologia

La stipsi è una sindrome definita dalla presenza di sintomi

attribuiti ad alterazioni delle caratteristiche dell’alvo. Essa può presentarsi con una riduzione della frequenza delle evacuazioni

(<3 evacuazioni a settimana); altri lamentano feci in scarsa quantità, ridotte a piccole palline dure (feci caprine), oppure trovano molta difficoltà nella defecazione per una sensazione di blocco anale, anche in presenza di feci soffici; alcuni devono ricorrere a digitazioni anali o, nelle donne intra-vaginale; il 70% degli stitici riferisce sensazione di evacuazione incompleta.

Negli adulti la prevalenza mediana è 16% range: 0,7 -79% con maggiore riscontro nelle donne e raggiunge il 33-55% tra i soggetti con età superiore a 60 anni. La stipsi è definita acuta o cronica a seconda che la durata sia inferiore o superiore a 3 mesi.

Stipsi acuta

La stipsi acuta può presentarsi improvvisamente in un soggetto che ha sempre avuto un’attività regolare delle evacuazioni. Compare spesso per un periodo transitorio ad esempio in viaggio, quando si cambiano abitudini alimentari e si risolve in breve tempo, talvolta spontaneamente con semplici provvedimenti dietetico-igienici, oppure ricorrendo temporaneamente a lassativi. Fattori che possono favorire occasionalmente l’insorgenza di stipsi per un periodo anche prolungato, sono l’ospedalizzazione, l’uso

di alcuni farmaci in gravidanza. In questi casi è consigliabile instaurare misure preventive utilizzando lassativi stimolanti come profilassi a breve termine o lassativi osmotici quando la condizione inducente la stipsi fosse prolungata. La stipsi può insorgere in gravidanza per effetto inibitorio del progesterone sulla muscolatura liscia, per la variazione degli stili di vita (ridotto movimento fisico, dieta e aumento di peso) e per la compressione dell’ utero gravidico sul tratto retto-sigmoideo. Nei casi di stipsi acuta con ricorso prolungato a un lassativo sarà necessario prevedere un periodo di rieducazione dell’alvo con una progressiva riduzione del farmaco associata a un adeguato introito di fibre e liquidi, e tentativi di evacuazione anche in assenza di stimolo, preferibilmente dopo un pasto.

Stipsi cronica

La stipsi cronica va distinta in forma primitiva, definita “stipsi funzionale” (SF) e in forma secondaria come sintomo di malattie croniche, disturbi metabolici, farmaci.

Procedimento diagnostico

L’algoritmo della stipsi cronica comprende i provvedimenti terapeutici come parte integrante dello stesso procedimento diagnostico.

Anamnesi ed esame obiettivo

L’anamnesi e l’esame obiettivo devono essere indirizzati a ricercare sintomi di allarme suggestivi di malattie organiche. È necessario indagare le abitudini igienico- dietetiche, l’uso di lassativi, la presenza di malattie sistemiche e l’uso di farmaci stipizzanti.

La consistenza e la forma delle feci dipendono dal contenuto in acqua che è inversamente proporzionale al tempo di permanenza nel colon. La scala di Bristol descrive le feci in 7 tipi che variano da feci caprine molto dure e secche (tipo1) a feci acquose (tipo VII). L’esame obiettivo va completato con l’esplorazione rettale per ricercare patologie dell’ano- retto, la ritenzione di feci nel retto, il normale rilasciamento anale durante ponzamento. Alcuni esami ematochimici di routine sono utili per una valutazione metabolica

e per rilevare segni di allarme quali anemia, ipotiroidismo, alterazioni elettrolitiche. La colonscopia o, in casi selezionati, il clisma del colon con doppio contrasto o la colonscopia virtuale sono indicati in soggetti con età superiore a 50 anni, per prevenzione oncologica, o con presenza di sintomi e segni di allarme.

Stipsi funzionale

Una dieta povera di fibre, uno scarso introito di liquidi, l’abitudine

a reprimere lo stimolo a evacuare rappresentano condizioni che possono favorire la SF. La SF viene comunemente suddivisa in tre forme:

1) Stipsi con rallentato transito intestinale;

2) Stipsi con defecazione dissinergica;

3) Sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (SII-S).

I sintomi sono scarsamente predittivi del meccanismo fisiopatologico che li genera e possono esserci anche in assenza

di alterazioni fisiopatologiche evidenti.

Rallentato transito nel colon. L’attività motoria propagata in risposta al pasto risulta compromessa, con riduzione delle onde

che trasportano il contenuto dal colon destro al retto, inducendo

lo stimolo a evacuare, e aumento di onde retrograde.

Difetto della defecazione. L’atto defecatorio può essere difettoso per cause funzionali o per alterazioni anatomiche; frequentemente le due condizioni coesistono. Nella dissinergia pelvica il muscolo puborettale e/o lo sfintere anale esterno non si rilasciano in sinergia con il ponzamento addominale ostacolando l’evacuazione. Durante la fase espulsiva si può formare una intussuscezione intra-anale della mucosa rettale a ostacolare il passaggio delle feci oppure un voluminoso rettocele nel quale possono raccogliersi le feci senza essere evacuate.

Sindrome dell’intestino irritabile con stipsi. Nella SII-S il dolore

o gonfiore addominale rappresentano il sintomo predominante: i sintomi insorgono con la variazione delle caratteristiche dell’alvo

e/o regrediscono con l’evacuazione. I disturbi dell’alvo possono insorgere in associazione a dolore o gonfiore addominale come si ha nella SII-S; oppure sintomi addominale si presentano dopo alcuni giorni privi di evacuazione, come se indotti dalla distensione retto-colica dovuta all’accumulo di feci.

La sintomatologia può arricchirsi di sintomi sistemici come sensazione di malessere generale, astenia, inappetenza.

Alcuni pazienti ricorrono ai lassativi perché riferiscono la necessità di evacuare tutti i giorni per evitare gonfiore addominale, altri per completare l’evacuazione.

Stipsi negli anziani. La stipsi negli anziani sembra frequentemente dovuta a disturbi della defecazione. Il trattamento prevede norme dietetiche con ottimizzazione del rapporto fibre /liquidi, tuttavia

è sconsigliabile insistere con integratori di fibre per il rischio di formare fecalomi.

Stipsi refrattaria. In casi nei quali non si ottiene una soddisfacente remissione dei sintomi con le norme igienico-dietetiche e l’uso di lassativi osmotici meritano un approfondimento diagnostico per indagare i meccanismi patogenetici causa del disturbo. Questi pazienti devono essere indirizzate a centri specialistici per eseguire indagini morfo-funzionali quali studio nel tempo di transito intestinale, manometria anorettale, defecografia o defeco- RM,

per classificare in sottotipi e indirizzare la terapia. Soltanto il 50% dei pazienti che si rivolgono al centro di riferimento per la SF presenta un rallentato transito intestinale e in oltre il 50% è possibile rilevare associazione tra disturbi del transito, disturbi della defecazione, alterazioni anatomiche (rettocele, prolasso

rettale perineo discendente.

Terapia

Nel primo approccio alla SF è importante correggere abitudini dietetiche o comportamentali prescrivendo, se necessario, una supplementazione di fibra con la dieta oppure con integratori (lassativi di massa), favorendo in questo caso le fibre non fermentabili tipo psyllium per evitare gonfiore addominale.

È necessario un adeguato introito di liquidi (1,5 l/ die) e il suggerimento di provare a evacuare, anche in assenza di stimolo, dopo un pasto e in condizione di tranquillità. Nei casi di intolleranza o di risposta insufficiente è necessario aggiungere

un lassativo, preferendo un lassativo osmotico, il macrogol o

i disaccaridi non assorbibili che, assunti quotidianamente, migliorano la frequenza delle evacuazioni, la consistenza delle

feci e lo sforzo evacuativo. I lassativi di contatto agiscono stimolando direttamente le attività motoria propulsiva del colon

e riducendo l’assorbimento di acqua e/o inducendone la secrezione. Hanno un effetto rapido, assunti la sera inducono l’evacuazione al mattino ed è consigliabile assumerli 2-3 volte la settimana anche in associazione al macrogol quando questo non fosse sufficiente; possono provocare dolori addominali e nella somministrazione prolungata si osserva una riduzione di efficacia.

Biofeedback

Nella dissinergia pelvica trova indicazione specifica la riabilitazione del pavimento pelvico corredata da biofeedback,

se le feci sono aumentate di consistenza è utile, a renderle soffici con lassativi osmotici.

Terapia chirurgica

L’intervento chirurgico nei pazienti con stipsi è diviso in

colectomia per la stipsi con ritardato transito intestinale,

procedure di correzione anatomica (rettocele, prolasso) nei

disturbi della defecazione. In entrambe le situazioni la

chirurgia deve essere considerata quando ogni tipo di trattamento conservativo si è dimostrato inefficace e i sintomi compromettono le attività quotidiane.

Stipsi cronica secondaria

Diverse malattie sistemiche mostrano la stipsi nella loro presentazione clinica o per i farmaci dei quali necessitano.

Nella misura in cui è possibile trattare la causa primaria (ad

esempio ipotiroidismo, ipercalcemia, stenosi sigmoidea

morbo di Hirschsprung) o sostituire il farmaco stitizzante,

si ottiene una remissione della stipsi. Quando i disturbi dell’alvo sono dovuti a malattie degenerative con andamento progressivo (esempio: sclerodermia, amiloidosi, malattie neurologiche, o a farmaci da assumere cronicamente, la stipsi è irreversibile e ingravescente con un seri problemi di gestione per la qualità della vita e il rischio di complicanze gravi. Nei casi di lesioni neurologiche con incapacità di attivare la defecazione è necessario aggiungere degli stimoli locali quali supposte o microclismi.

Stipsi da oppioidi. Rappresenta un effetto collaterale frequente e disabilitante della terapia del dolore con oppioidi. Il trattamento si avvale dell’associazione macrogol, lassativi emollienti e stimolanti in combinazione graduale.

Megaretto. La presenza di megaretto con impatto fecale può determinare un costante rilasciamento anale con conseguente incontinenza di feci liquide. Questa condizione è frequente nei bambini, negli anziani, soprattutto se allettati, nei pazienti neurologici, nei pazienti con demenza.

Concetti chiave

La stipsi può manifestarsi con una ridotta frequenza dell’alvo

e/o con disturbi della defecazione: può essere secondaria a malattie organiche o funzionali.

Se ne riconoscono tre forme, non distinguibili dai sintomi:

1. stipsi con rallentato transito colico;

2. alterati meccanismi della defecazione;

3. sindrome dell’intestino irritabile con stipsi.

La colonscopia è indicata nei soggetti con età > 50 anni o con

segni di allarme; gli esami funzionali sono utili in caso di

mancata risposta a terapie di primo impiego.

La terapia prevede l’utilizzo di norme igienico- dietetiche e somministrazione di lassativi; il macrogol rappresenta la prima scelta.

Le terapie chirurgiche sono indicate dopo attenta valutazione patofisiologica e mancata risposta alla terapia conservativa.