Tubercolosi (TBC)
La tubercolosi (TBC) è una patologia infettiva e contagiosa, si trasmette da persona a persona per via aerea da pazienti con malattia polmonare attiva. I sintomi più comuni sono: tosse, emottisi, dolore pleurico, dispnea.
Generalità
La tubercolosi (TBC) è una patologia infettiva e contagiosa causata da micobatteri appartenenti al Mycobacterium tuberculosis complex. La tubercolosi è caratterizzata da un periodo di latenza prolungato tra infezione e manifestazioni cliniche, da un prevalente interessamento polmonare e da una risposta infiammatoria tissutale principalmente granulomatosa. La tubercolosi può localizzarsi anche in numerosi altri organi, quali: i linfonodi, il rene, l’apparato scheletrico, le meningi e l’apparato genitale. Si trasmette da persona a persona per via aerea da pazienti con malattia polmonare attiva. Nelle persone in buone condizioni di salute, l’infezione tubercolare spesso non produce sintomi. La tubercolosi ha rappresentato per secoli una delle principali cause di morte in tutta la popolazione mondiale e ha rivestito un ruolo di primo ordine nella letteratura medica biologica degli ultimi due secoli. Fu Robert Koch, che per primo ne identifica chiaramente l’eziologia infettiva nel 1882 da cui il nome bacillo di Koch (BK). A questa scoperta ne sono seguite altre, che hanno effettivamente contribuito a ridurre la mortalità da infezione tubercolare; tuttavia, ancora oggi la TBC costituisce un problema medico molto importante.
Epidemiologia
La tubercolosi è una delle prime cause di malattia di morte nel mondo, al contrario di quanto comunemente si pensi, cioè che essa sia una malattia del passato sconfitta, tutt’ora rappresenta una vera e propria epidemia globale, che registra ogni anno più di 8 milioni di casi e circa 1,3 milioni di decessi. Si stima, inoltre, che circa 1/3 della popolazione mondiale sia infettata dal Mycobacterium tuberculosis.
Zone del mondo più colpite
Le zone del mondo più colpite dalla malattia sono rappresentate dall’Africa, dall’Asia, dall’ ex blocco sovietico. Nell’Africa subsahariana la tubercolosi stringe un’ alleanza mortale con il virus dell’ HIV. L’incidenza della malattia in Italia è in costante discesa. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità “l’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, e dalla concentrazione di casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. A partire dal 2009, infatti, si è verificato un costante aumento della proporzione di casi notificati tra cittadini nati all’estero (che erano il 44% nel 2005 e il 66% nel 2014)”.
Incidenza per sesso
L’incidenza per sesso vede un rapporto maschi femmine di poco inferiore a 2:1, con un’analoga tendenza alla diminuzione della malattia; la forma polmonare è, nel 64% appannaggio del sesso maschile, mente vi è una differenza di distribuzione per le forme expolmonari. Le forme polmonari costituiscono il 72% dei casi segnalati, mentre quelle extrapolmonari sono il 29%. Cinquant’anni fa esse costituivano solo il 2% dei casi totali.
Eziologia e trasmissione
La tubercolosi è causata da Mycobacterium tuberculosis Complex, formato dai germi tuberculosis (MBT). M. bovis, M.microti, M. africanum, M pinnipedii, M caprae e M. canetti. Il micobatterio tubercolare ha come naturale serbatoio l’uomo, trasmesso quasi esclusivamente attraverso aerosol di piccole particelle emesse dalle vie respiratorie di soggetti affetti da tubercolosi polmonare o laringea durante alcune azioni tosse, starnuto, canto o normale conversazione. Altre circostanze in cui possono prodursi particelle infettanti sono l’aerosol-terapia. la broncoscopia, la manipolazione di tessuti infetti.
Le particelle salivari emesse dal soggetto “bacillifero” se superiori a 5 micron e ricche di micobatteri, difficilmente restano sospese nell’aria, tendono invece a precipitare rendendo così improbabile la loro inalazione. Inoltre queste particelle, se inalate, non raggiungono gli alveoli ma vengono intrappolati nel muco delle vie aeree superiori e deglutite o espettorate. Le particelle più piccole (tra 1 e 5 micron di diametro), contenenti solo alcuni micobatteri, sono invece così leggere da restare sospesi in aria per lunghi periodi; esse, se inalate, raggiungono gli alveoli dove il microrganismo si moltiplica. Il bacillo di Koch è aerobio obbligato, e predilige tessuti con elevata tensione in ossigeno. Esso è caratteristicamente in grado di sopravvivere e anche di proliferare all’interno dei fagociti mononucleati. Le probabilità di venire contagiati da un soggetto bacillifero dipende dal numero di microrganismi emessi, dal volume dell’ambiente e dal grado di ventilazione dello stesso, dalla durata dell’esposizione all’ambiente infetto e dello stato immunitario del soggetto esposto al contagio.
Il bacillo di Koch
Il bacillo di Koch viene trasmesso con normali azioni quotidiane da soggetti con lesioni tubercolari “aperte” con frequenza tuttavia più bassa rispetto agli usuali agenti infettive a trasmissione aerea. La ventilazione degli ambienti (6 cambi d’aria all’ora), la radiazione ultravioletta e il corretto trattamento dei soggetti infetti sono le più efficaci tecniche mirate a ridurre il numero di particelle salivari infettanti. I soggetti con HIV sono più suscettibili al contatto ma non hanno maggiori probabilità di trasmettere la malattia rispetto ai soggetti immunocompetenti.
Patogenesi
La patogenesi delle varie manifestazioni cliniche della TBC è il risultato dell’interazione fra agente eziologico (con caratteristiche quantitative e qualitative diverse da caso a caso) e sistema immunitario dell’ospite infetto( influenzato da fattori genetici, ambientali e da patologie concomitanti). I soggetti con compromissione dell’immunità cellulomediata tendono a sviluppare forme multifocali disseminate di TBC, e sono maggiormente suscettibili alla riattivazione di forme latenti o addirittura di reinfezioni.
Diagnosi
La diagnosi di infezione primaria può essere molto difficoltosa, quando essa decorre in modo paucisintomatico (con sintomi inferiori di numero e di minore intensità rispetto al consueto). E’ utile indagare sulla presenza di una possibile fonte di contagio (soggetti malati e bacillifera) nell’ambiente, familiare o lavorativo in cui vive il paziente.
Il problema maggiore nella diagnosi della tubercolosi è la difficoltà nel disporre di un test che sia completamente rapido, sensibile e specifico e che consenta di identificare con certezza in micobatterio patogeno, in modo da potere individuale il paziente infetto, limitare il contagio e intraprendere il trattamento adeguato, che è impegnativo, costoso e non scevro da potenziali complicante. Un’altra particolarità della tubercolosi è la grande diffusione di forme di infezione latente, che occorre distinguere dalle forme attive di malattia per le fondamentali differenze nell’approccio terapeutico e nella gestione in generale. I criteri per porre diagnosi sono:
- test cutaneo o un test immunologico positivo per infezione tubercolare latente;
- segni clinici di tubercolosi (obiettività generale, reperti radiologici e/o istopatologici suggestivi);
- risposta clinico-radiologica a una polichemioterapia antitubercolare standard.
Si segnala che anche nei casi in cui la diagnosi venga posta soltanto con questi criteri, permane comunque, l’obbligo di segnalazione all’autorità sanitaria.
Sintomi tubercolosi pleuro-polmonare
I sintomi più comuni sono:
- tosse: all’inizio non è produttiva, ma tende a diventarlo con l’aumento della flogosi e della necrosi tissutale;
- emottisi: raramente compare all’esordio della malattia. Di solito è espressione di una precedente infezione, e non necessariamente esprime le attività della malattia. Cause di emottisi nella TBC:
- bronchiectasie tubercolare
- rottura di un vaso dilatato nella parete di una cavità
- infezione batterica o fungina
- erosione di una lesione calcifica nel lume delle vie aeree
- sviluppo di un carcinoma.
La tubercolosi è responsabile del 5-15% dei casi di emottisi negli USA con percentuali più alte nei paesi con elevata prevalenza della malattia. L’emottisi massiva è assai rara rispetto al passato.
- dolore pleurico: è dovuto a flogosi del parenchima polmonare adiacente alla superficie pleurica o a diretto interessamento pleurico.
- dispnea, insufficienza respiratoria: è attribuito all’ingrandimento linfonadale.
Obiettività polmonare: talora del tutto indifferente comunque aspecifica e generalmente non è utile per definire l’entità nella malattia.
Evoluzione e prognosi
Nella maggioranza dei casi l’evoluzione dell’ infezione primaria è del tutto benigna, anche se a essa si accompagna il rischio di sviluppare in seguito una forma postprimaria. Questo rischio è stimato intorno al 5-15% entro 5 anni dalla prima infezione e al 3- 5% in un periodo successivo ai 5 anni. Più grave può essere l’evoluzione dei quadri essudativi a esteso interessamento polmonare o delle forme miliari disseminate; in questi casi sono determinanti la tempestività e l’efficacia dell’intervento terapeutico.
Terapia
I farmaci antitubercolari oggi utilizzati sono:
- l’isoniazide
- la rifampicina
- la pirazinamide
- la streptomicina
- l’etambutolo
in diverse combinazioni tra loro per la terapia di “attacco” e la successiva terapia di mantenimento.
Spetta al medico decidere la terapia più idonea, in base a dettagliate informazioni raccolte dagli esami
chimici e strumentali e dalla storia clinica del paziente da trattare.
Il trattamento con farmaci antitubercolari, una volta iniziato, va seguito scrupolosamente e va
accompagnato da esami di controllo, che forniscono ulteriori informazioni sull’andamento del processo di guarigione o su eventuali necessità di cambiamento della terapia. (Ministero della salute)
Test cutaneo della tubercolina
Il test cutaneo della tubercolina è considerato il mezzo di Screening principale per individuare l’infezione da tubercolosi (TBC). La tubercolina è una frazione proteica del bacillo tubercolare che provoca nell’organismo una risposta immunitaria ritardata.
Quando si esegue
Il test della tubercolina si esegue ogni qualvolta si vuole conoscere se c’è stato un precedente contatto con il Mycobacterium Tubercolosis, responsabile della tubercolosi: una reazione positiva indica che il soggetto in esame ha avuto un precedente contatto con il batterio della Tubercolosi, ciò non sempre equivale ad essere ammalati.
È solitamente ritenuto adeguato come test di screening iniziale nei soggetti asintomatici ed è consigliato a chi ha trascorso del tempo con una persona affetta da TBC in fase contagiosa, chi vive in luoghi e paesi dove la TBC è molto diffusa, chi fa uso di stupefacenti per via endovenosa, negli immunodepressi e in coloro che hanno un’infezione da HIV. (CONTINUA)
Articoli correlati:
- (RIf.Bibl. Medicina D’urgenza II edizione, Valerio Gai, Gaincarlo Agnelli, Chiara Busti, Novembre 2013)
- (Rif. Bibl. Rugarli Medicina Interna Sistematica Sett. Ediz. , Ottobre 2017)
Le informazioni contenute in questo articolo non devono in alcun modo sostituire il rapporto dottore-paziente; si raccomanda al contrario di chiedere il parere del proprio medico prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.
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References:
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